一、合同編號：GS-KJXY-2025-734804
二、合同名稱：******衛(wèi)生院其他印刷服務(wù)直接選定采購合同
三、項目編號：GS-KJXY-************0003
四、項目名稱：******衛(wèi)生院其他印刷服務(wù)直接選定采購合同
五、合同主體
******衛(wèi)生院
地址：臨澤縣蓼泉鎮(zhèn)蓼泉街102號
聯(lián)系方式：******
******有限責(zé)任公司
******商行政管理和質(zhì)量技術(shù) 監(jiān)督局
聯(lián)系方式：******
六、合同主要信息
主要標(biāo)的：
| 序號 | 名稱 | 數(shù)量(單位) | 單價(元) | 總價(元) | 規(guī)格型號/服務(wù)要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 授權(quán)委托書 | 1,000(張) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4單面 |
| 2 | 住院病人或家屬知情談話記錄 | 1,000(張) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4單面 |
| 3 | 住院病人病情評估表 | 1,000(張) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4單面 |
| 4 | 住院證 | 1,000(張) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4單面 |
| 5 | 患者自理能力評估量表 | 1,000(張) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4單面 |
| 6 | 健康教育實施記錄單 | 1,000(張) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4單面 |
| 7 | 入院患者護理評估單 | 1,000(張) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4單面 |
| 8 | 壓力性損傷風(fēng)險評估量表及預(yù)防措施 | 1,000(張) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4單面 |
| 9 | 住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) | 1,000(張) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4單面 |
| 10 | 住院病人請假承諾書 | 1,500(張) | ￥0.25 | ￥375.00 | A4單面 |
| 11 | 簽約服務(wù)記錄表 | 1,000(張) | ￥0.35 | ￥350.00 | A4雙面 |
| 12 | 危嚴(yán)重精神障礙險性評估表 | 2,000(張) | ￥0.28 | ￥560.00 | A4單面 |
| 13 | 嚴(yán)重精神障礙隨訪表 | 5,000(張) | ￥0.28 | ￥1,400.00 | A4單面 |
| 14 | 65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)記錄表 | 0.35(張) | ￥2,200.00 | ￥770.00 | A4雙面 |
| 15 | 高血壓中醫(yī)保健服務(wù)記錄表 | 1,000(張) | ￥0.28 | ￥280.00 | A4雙面 |
| 16 | 陳列藥品（醫(yī)療器械）檢查養(yǎng)護記錄表 | 50(本) | ￥25.00 | ￥1,250.00 | A4單面，每本50張封面皮紋紙及膠裝 |
| 17 | 濕溫度記錄 | 50(本) | ￥25.00 | ￥1,250.00 | A4單面 每本50張封面皮紋紙及膠裝 |
| 18 | 處方紙 | 40,000(張) | ￥0.03 | ￥1,200.00 | 21*14.85 |
| 19 | 檔案封套 | 1,000(份) | ￥4.30 | ￥4,300.00 | A3雙面，彩印銅版紙 |
| 20 | 糖尿病中醫(yī)日常保健記錄表 | 800(張) | ￥0.28 | ￥224.00 | A4雙面 |
合同金額： 14,209.00元，大寫(人民幣)：壹萬肆仟貳佰零玖元整
履約期限：2025年10月20日至2025年10月25日
******衛(wèi)生院
采購方式：框架協(xié)議采購
七、合同簽訂日期
2025年10月20日
八、合同公告日期
2025年10月20日
九、其他補充事宜
合同附件：
******衛(wèi)生院
2025年10月20日
